ATAL - Medisch Diagnostich Centrum

Interacterende medicijnen

Informatie betreffende geneesmiddelen die interacteren met cumarines vindt u op www.fnt.nl.

Apotheekgegevens

Naam apotheek*
Telefoonnummer*
E-mailadres*

Patiëntgegevens

Naam*
Geboortedatum*(dd-mm-jjjj)
Adres*

De volgende geneesmiddelen zijn afgeleverd:

(Als einddatum onbekend is, bij t/m invullen: chronisch)

Naam geneesmiddel 1
Gebruik van (dd-mm-jjjj)
Gebruik t/m (dd-mm-jjjj)
Naam geneesmiddel 2
Gebruik van (dd-mm-jjjj)
Gebruik t/m (dd-mm-jjjj)
Naam geneesmiddel 3
Gebruik van (dd-mm-jjjj)
Gebruik t/m (dd-mm-jjjj)
 

* verplicht veld

Indien uw gegevens na 17.00 uur zijn ontvangen, zal de Trombosedienst deze de eerstvolgende werkdag in behandeling nemen.

 
© 2012 - ATAL-mdc | Disclaimer